ОБРАЗЕЦ

В_______________________________________

(наименование исполнительного органа

государственной власти или органа

местного самоуправления)

Заявитель:__________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

Место жительства:________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении полевого земельного участка

для ведения личного подсобного хозяйства

Предоставить в аренду на ____________  лет («в собственность за плату» или «в собственность бесплатно») земельный участок, расположенный по адресу:

________________________________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, город, поселок, село, улица, дом, строение и иные адресные ори­ентиры)

для производства сельскохозяйственной продукции*, общей площадью_______(га).

Дата составления заявления «____»____________200___г.

Заявитель_____________________________________(Ф.И.О.)

______________________________________________(подпись заявителя)

Заявление принято «_____» __________200___г.

________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, принявшего заявление)

_______________________________________________(подпись)

________________________________________________________________________________________________

*-Полевой земельный участок используется исключительно для производства сельскохозяйственной продукции без права возведения на нем зданий строений (п. 3 ст. 4 ФЗ «О личном подсобном хозяйстве»)